KNKT Ungkap Enam Temuan Dibalik Tabrakan KA di Bekasi Timur

TODAYNEWS.ID – Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT) mengungkap enam faktor yang berkontribusi terhadap tabrakan KA Argo Bromo Anggrek dan Commuter Line di Bekasi Timur, Kota Bekasi, Jawa Barat, pada (27/4). Temuan itu diperoleh berdasarkan hasil investigasi mendalam yang dilakukan KNKT.

“Faktor yang berkontribusi merupakan tindakan, kondisi, kejadian, atau kombinasi dari hal – hal tersebut yang apabila dihilangkan, dihindari, atau tidak ada, akan mengurangi kemungkinan terjadinya kecelakaan atau mengurangi tingkat keparahan dari kecelakaan,” tulis laporan KNKT dikutip di Jakarta, Selasa.

Dalam laporan tersebut, KNKT menyimpulkan enam kondisi yang berkontribusi terhadap kecelakaan. Pertama, tidak teridentifikasinya kondisi hazard pada hubungan persinyalan antara Stasiun Bekasi dan Stasiun Bekasi Timur.

Saat kecelakaan terjadi, KA 4B berjalan langsung dari Jalur III Stasiun Bekasi melalui Sinyal Keluar J12 yang menunjukkan aspek hijau. Setelah itu, KA 4B menghadapi Sinyal Blok B104 yang menunjukkan aspek merah karena masih terdapat KA 5568A di Stasiun Bekasi Timur (track 104BT).

Dalam situasi tersebut, masinis KA 4B tidak memperoleh sinyal dengan aspek kuning yang seharusnya memberikan informasi bahwa sinyal berikutnya menunjukkan aspek merah. Kondisi ini tidak teridentifikasi dalam tahapan review desain maupun pengujian setelah perubahan layout Stasiun Bekasi pada 2021.

Pada dokumen review desain tahun 2022, gambaran aspek persinyalan dibuat berdasarkan hubungan signal to signal tanpa mencantumkan status okupasi track. Akibatnya, perbedaan perilaku Sinyal Keluar J12 terhadap status okupasi track 104AT dan/ atau 104BT tidak tergambarkan.

Tidak tergambarnya kondisi tersebut membuat potensi permasalahan tidak teridentifikasi sejak tahapan review desain dan testing hingga sistem dioperasikan, sebelum akhirnya kecelakaan terjadi.

Kedua, terdapat permasalahan komunikasi saat kondisi darurat. Investigasi menemukan bahwa ketika masinis KA 5181B menghubungi PPKP Selatan untuk melaporkan tabrakan di JPL 86, panggilan dilakukan secara individual dengan menekan tombol PTT pada microphone tanpa menggunakan tombol panggilan emergency.

Berdasarkan rekaman komunikasi, proses klarifikasi mengenai kondisi KA 5181B dan jalur yang terdampak hingga dapat dipahami dengan baik oleh PPKP Selatan membutuhkan waktu 3 menit 20 detik.

Investigasi juga menemukan adanya masalah pada keluaran audio KA 5181B berupa reverb, warbling, serta volume yang relatif kecil karena jarak sumber suara dengan microphone lebih jauh dari jarak yang direkomendasikan dalam Operational Instruction Radio Tait TM9000.

Kondisi tersebut menurunkan audibility keluaran audio KA 5181B dan turut memengaruhi kemampuan PPKP Selatan dalam menerima informasi yang disampaikan oleh KA 5181B.

Selain itu, prosedur yang berlaku belum mengatur standar penggunaan istilah (fraseologi) dalam komunikasi maupun struktur penyampaian informasi keadaan darurat dari masinis kepada petugas pengendali perjalanan kereta api (PPKP).

Panggilan yang tidak menggunakan fitur emergency, menurunnya audibility komunikasi KA 5181B, serta belum adanya prosedur yang mengatur standar fraseologi dan struktur penyampaian informasi darurat dari masinis kepada PPKP membuat proses komunikasi menjadi lebih panjang dan memengaruhi penilaian PPKP Selatan terhadap tingkat kedaruratan, yang kemudian berdampak pada keputusan pengendalian KA.

Ketiga, terjadi kegagalan komunikasi terkait KA 5568A. Informasi bahwa KA tersebut tertahan di Stasiun Bekasi Timur karena adanya kerumunan masyarakat tidak tersampaikan kepada PPKP karena PPKP Selatan sedang menangani kejadian di JPL 86.

Masinis KA 5568A menghubungi PPKP Selatan melalui panggilan individual dan tidak menggunakan panggilan emergency. Akibatnya, tidak muncul notifikasi panggilan emergency pada konsol radio Sepura section 27 yang berada di meja pengendalian PPKP Selatan.

Kegagalan komunikasi itu membuat PPKP Selatan maupun PPKP Timur tidak menerima informasi mengenai situasi dan gangguan perjalanan KA di Stasiun Bekasi Timur. Dengan kondisi tersebut, PPKP tidak memiliki informasi yang cukup untuk mengambil keputusan pengendalian KA sesuai situasi saat itu.

Keempat, tidak terdapat mekanisme penyampaian informasi antara PPKP Selatan dan PPKP Timur. Investigasi tidak menemukan prosedur yang mengatur mekanisme pertukaran informasi antara kedua petugas pengendali tersebut.

Dalam kejadian tersebut. PPKP Timur mengetahui adanya kecelakaan di JPL 86 setelah mendengar komunikasi antara PPKP Selatan dengan KA 5181B. Namun, informasi lengkap mengenai situasi dan kondisi di sekitarnya tidak diterima oleh PPKP Timur.

Kondisi itu berdampak pada kurang akuratnya informasi dan perintah yang diberikan PPKP Timur kepada KA 4B. Akibatnya, Masinis KA 4B tidak memiliki informasi yang memadai untuk mengambil tindakan yang sesuai dengan situasi yang dihadapi.

Kelima, terdapat kegagalan identifikasi terhadap aspek Sinyal Pembantu UB104. Pemahaman yang dimiliki masinis dan asisten masinis KA 4B setelah melewati aspek hijau pada Sinyal Keluar J12 Stasiun Bekasi turut memengaruhi pembagian perhatian selama perjalanan.

Dengan adanya pemahaman bahwa sinyal berikutnya masih menunjukkan aspek yang mengizinkan perjalanan dan tidak terdapat jadwal berhenti hingga Stasiun Cirebon, perhatian masinis dan asisten masinis KA 4B cenderung terarah pada informasi yang mendukung pemahaman tersebut.

Akibatnya, aspek yang ditampilkan Sinyal Pembantu UB104 berpotensi tidak menjadi pusat perhatian. Perbedaan aspek sinyal dari yang dipahami masinis dan asisten masinis KA 4B pun menjadi tidak terantisipasi.

Kombinasi pemahaman mengenai perilaku aspek persinyalan, berkurangnya visibilitas Sinyal Pembantu UB104 pada malam hari, serta adanya light scattering pada windshield lokomotif menurunkan efektivitas Sinyal Pembantu UB104 dalam memperpanjang jarak pandang terhadap Sinyal Blok B104.

Kondisi tersebut berpotensi menurunkan situational awareness masinis dan asisten masinis KA 4B terhadap posisi dan aspek sinyal. Situasi itu juga meningkatkan risiko kegagalan dalam mengidentifikasi aspek yang ditampilkan oleh Sinyal Pembantu UB104.

Keenam, tidak terdapat prosedur pengereman darurat saat kereta melaju dengan kecepatan tinggi di jalan rel lengkung. Menurut pemahaman masinis KA 4B, penerapan emergency brake pada kecepatan tinggi ketika rangkaian masih berada di jalan rel lengkung berpotensi menimbulkan risiko jackknife derailment atau tergulingnya rangkaian yang sedang dioperasikan.

Saat melihat aspek merah pada Sinyal Blok B104, posisi KA 4B masih berada di jalan rel lengkung. Karena itu, masinis KA 4B memutuskan menerapkan full service brake terlebih dahulu, kemudian melakukan emergency brake setelah KA 4B keluar dari lengkung.

Investigasi menemukan masinis KA 4B belum pernah memperoleh pelatihan mengenai skenario kondisi yang membutuhkan pengereman darurat maupun pola atau taktis pengereman darurat (emergency brake).

Berdasarkan pasal 40 PD 16A, pengereman darurat harus dilakukan dengan mempertimbangkan keselamatan penumpang dan rangkaian KA.

Namun, belum terdapat prosedur yang dapat menjadi acuan mengenai taktis pengereman darurat pada kecepatan tinggi di jalan rel lengkung. Akibatnya, keputusan mengenai taktis pengereman darurat dilakukan berdasarkan penilaian subjektif masinis.